Entrevista publicada em 16/04/21 no site Medscape (The Impact of COVID-19 on Patients With Schizophrenia – Medscape – Apr 16, 2021.)

Informe-se no seu município se pessoas com deficiência psicossocial, como esquizofrenia e outros transtornos mentais graves, estão sendo vacinadas como prioridade, como anunciou ontem (20/04) algumas prefeituras (leia mais).

Frank Chen: Eu sou Frank Chen. Sou psiquiatra na área de Houston. Fui o diretor médico de um hospital local, chamado Houston Behavioral Healthcare Hospital, bem como meu consultório particular, Houston Adult Psychiatry.

Lorenzo Norris: Este é o Dr. Lorenzo Norris, editor-chefe do MDedge Psychiatry. Hoje, temos o prazer de ter o Dr. Chen conosco. Estaremos falando sobre nossos pacientes que tratamos com esquizofrenia e tentando pensar sobre como nossos pacientes com esquizofrenia estão lidando com a pandemia de COVID-19.

Alguns estudos surgiram e começaram a lançar um pouco mais de luz no que diz respeito ao risco inerente que nossos pacientes com esquizofrenia enfrentam devido ao COVID-19. Também vamos pensar sobre como nossos pacientes com esquizofrenia e com COVID-19 estão lidando com a pandemia.

Fique conosco enquanto o Dr. Chen nos orienta nesta discussão, pensando sobre os aspectos clínicos da esquizofrenia e COVID-19 como os enfrentamos todos os dias.

Dr. Chen, bem-vindo ao Psychcast, senhor.

Chen: Obrigado por me receber.

Norris: Dr. Chen, estou muito feliz por tê-lo aqui como uma pessoa que está na linha de frente, trabalhando com nossos pacientes com esquizofrenia e por falar um pouco sobre esquizofrenia e COVID-19.

Eu queria começar com um artigo recente publicado pelo JAMA Psychiatry a respeito da associação de transtornos psiquiátricos com mortalidade entre pacientes com COVID-19. Esse artigo tinha uma série de coisas interessantes, particularmente no que se referia a pacientes com transtorno do espectro da esquizofrenia. Em particular, o artigo teve a ideia de que um diagnóstico de transtorno do espectro da esquizofrenia pode ser um fator de risco para mortalidade em pacientes com COVID-19.

Dr. Chen, gostaria de saber se você poderia nos falar um pouco sobre seus pensamentos sobre esse artigo e como devemos começar a analisá-lo e interpretar alguns desses dados.

Chen: É certamente preocupante que nossos pacientes com esquizofrenia pareçam ser o segundo grupo de maior risco em termos de mortalidade de COVID-19, próximo à idade. Queremos examinar isso. Como todos sabemos, os pacientes com esquizofrenia apresentam taxas de mortalidade anteriores, em parte porque não conseguem cuidar de si próprios de forma adequada. Eles não prestam alguns dos cuidados médicos preventivos aos quais estaríamos acostumados, mas também porque tomam medicamentos antipsicóticos que podem predispor a fatores metabólicos, diabetes e hipercolesterolemia que encurtam sua expectativa de vida.

Quero explorar os fatores ambientais que podem ser desafiadores para indivíduos com esquizofrenia. Embora a maioria dos indivíduos com esquizofrenia distancie-se socialmente naturalmente se puderem, uma boa parte da nossa população reside em locais como casas de grupo, onde se encontram em situações com muita gente. Nossos pacientes também não são muito bons em seguir instruções, portanto, máscaras pode ser um desafio para eles.

Norris: Os autores deste estudo controlaram várias coisas. Já havia alguns estudos por aí que mostraram esse aumento na mortalidade de forma ampla em transtornos mentais. Este, creio eu, foi um dos primeiros estudos em que, uma vez que controlavam os vários fatores comórbidos, como idade, peso e coisas dessa natureza, o próprio diagnóstico de esquizofrenia estava associado a um risco maior.

Acho que você acertou na mosca que existem alguns outros fatores que ainda precisam ser contabilizados, seja no ambiente, em termos do que nossos pacientes enfrentam. Quando falamos de meio ambiente, você fala de máscaras e fala de distanciamento social, é claro. Mas também penso no acesso ao atendimento e na capacidade de acompanhamento.

Isso não é diferente do que veríamos em outras populações médicas. Eu penso em alguns dos trabalhos que eu fiz em psico-oncologia e no mundo da sobrevivência ao câncer, em que não era tanto falta de tratamento – era falta de acesso e capacidade de levar as pessoas aos cuidados que elas necessitam. Com a esquizofrenia, especialmente se olharmos para sua dimensão cognitiva e os desafios às vezes com as funções executivas, podemos ver onde isso seria certamente um desafio.

Eu diria que isso também levanta questões interessantes sobre quem deve ser vacinado e em que momento, certamente, já que estamos fazendo o lançamento da vacina – talvez abordemos isso um pouco mais tarde. Para o público, quem não leu o artigo da JAMA Psychiatry que saiu em 27 de janeiro de 2021, eu encorajo todos a dar uma olhada nisso (tenha acesso ao artigo na íntegra aqui).

Pensando no transtorno do espectro da esquizofrenia e, novamente, nessa ideia de que talvez o diagnóstico de esquizofrenia por si só esteja associado ao aumento da mortalidade, certamente sabemos que muitos fatores, seja o acesso aos cuidados ou o ambiente, certamente podem deixar esses pacientes com maior vulnerabilidade.

Você pode nos explicar como os pacientes com esquizofrenia podem realmente lidar com isso? Podemos ter um enfrentamento inesperado e mais robusto do que vemos na população em geral. Estou curioso para saber o que você pensa sobre isso.

Chen: Alguns dos meus pacientes que não vivem em lares coletivos – que são razoavelmente bem cuidados e estão acostumados a crises em suas vidas e ao pensamento de que algo assustador está acontecendo no mundo – podem ter se adaptado às notícias da pandemia um pouco melhor do que outras pessoas. Não é tanto uma interrupção em suas vidas porque eles já estão acostumados a esse nível de crise, se você preferir.

Se você tiver pessoas que têm seus próprios quartos, por exemplo, elas se isolarão naturalmente. Nessas situações, o distanciamento social e o isolamento não são tão terríveis. Os indivíduos com esquizofrenia que têm acesso à internet, ou têm familiares atenciosos que trazem a internet até eles, podem realmente receber visitas domiciliares à medida que exploramos a telepsiquiatria.

Como você sabe, Dr. Norris, a pandemia realmente arrancou as rodinhas de treinamento da telepsiquiatria. Saímos do uso da telepsiquiatria no meio rural e talvez na população carcerária para ser algo que é a norma. Assim como acontece com outros pacientes que costumamos atender, estamos fazendo visitas domiciliares aos indivíduos com esquizofrenia. Podemos ver seu ambiente.

Na verdade, posso prestar muito mais atenção a eles porque posso entrar em suas vidas uma vez por semana como resultado da facilidade da telepsiquiatria. Enquanto no passado, pode ter sido muito difícil levá-los para um consultório. Eles podem ter problemas de transporte. Com essa nova modalidade de atendimento na medicina e na psiquiatria, estamos fazendo visitas domiciliares e podemos atendê-los com muito mais frequência para ter certeza de que estão aderentes ao tratamento, ter certeza de que estão se cuidando e alertar os familiares se vemos sinais de que algo não anda bem.

Norris: Talvez eu tenha que pegar emprestado de você: “Arranque as rodinhas de treinamento da telepsiquiatria.”

Agora, enquanto você estava falando sobre esquizofrenia e nossos pacientes com esquizofrenia, algumas coisas realmente importantes me impressionaram. Um deles – e isso se relaciona com a discussão anterior – é a família e o apoio, que podem fazer uma enorme diferença. Isso me faz pensar em como os resultados podem ter tanto a ver com o apoio da família, às vezes mais do que com os medicamentos.

Não sou um especialista em esquizofrenia. Eu estaria muito interessado no que o Dr. Henry Nasrallah, editor-chefe da Current Psychiatry e um eminente especialista em esquizofrenia, teria a dizer sobre isso. Eu ficaria curioso, Dr. Chen, como isso afeta alguns de nossos pacientes com sintomas negativos, caso em que eles podem se isolar socialmente e se retrair naturalmente.

Depois, a outra coisa, quando falamos sobre quarentena e isolamento, se você realmente olhar as notícias, olhar qualquer base de evidências ou sei lá, isso causa estragos na vida de todos.

Mas com nossos pacientes com esquizofrenia, dependendo de onde estão e como se recuperaram, o isolamento ou a necessidade de colocar em quarentena ou lidar com a crise pode ser um pouco mais parte de sua vida diária. Acho interessante que, nesta situação particular – novamente, estou focado na ideia de apoio e acesso – não podemos ignorar as maneiras pelas quais eles podem mostrar resiliência nesta pandemia.

Acho que é um ponto importante quando pensamos em tudo com que estamos lidando em termos de morte, mortalidade e sofrimento.
Você disse que pode entrar na casa de seus pacientes. Você pode elaborar um pouco mais?

Chen: Claro. Deixe-me fazer alguns comentários sobre algumas das coisas que você acabou de mencionar. Voltando ao conceito de telepsiquiatria, lembro que, no início dos anos 2000, trabalhei brevemente em um instituto correcional onde fazíamos telepsiquiatria. Então, estamos falando de tecnologia de ponta, com essas máquinas enormes que transmitem sinais de vídeo de uma instalação de tratamento para outra.

Em algum momento, a internet se envolveu mais e agora temos coisas como o FaceTime, mas existem as regulamentações que nosso setor tem enfrentado em termos de padrões associados à privacidade e também questões relacionadas a pagamentos que podem ter dificultado o desenvolvimento da telepsiquiatria .
Usei uma plataforma de telessaúde por cerca de 5 anos em um bairro de classe média alta em Houston.

Você pensaria que esses indivíduos de alto funcionamento e muito ocupados se adaptariam à telepsiquiatria, mas sabe de uma coisa? Acho que eles estão acostumados a entrar no ambiente seguro para discutir questões pessoais e emocionais. Deixando isso para muitos desses indivíduos altamente funcionais, eles realmente escolheram entrar no consultório em vez de se adaptar a essa tecnologia com a qual estão familiarizados.

Quando Houston fechou e tivemos que fazer a transição para a telepsiquiatria, tínhamos pacientes cancelando a consulta, dizendo: “Preferimos esperar até que essa pandemia acabe para vê-lo, porque só queremos ir pessoalmente”. Na verdade, esse conceito de telepsiquiatria era muito mais difundido nas comunidades rurais e, em muitas dessas comunidades rurais do Texas, você está acostumado a ver um agricultor por meio da telepsiquiatria.

É interessante como a população urbana teve que se adaptar a essa modalidade de tratamento, porque eu tenho que falar, a maioria dos meus pacientes realmente não queria fazer a consulta pelas plataformas de telepsiquiatria. Essa foi uma observação realmente interessante no início desta pandemia.

Como eu disse, as rodinhas de treinamento foram arrancadas da telemedicina e da telepsiquiatria e todos nós nos adaptamos muito rapidamente a uma determinada nova norma. Não sei se vamos voltar agora, porque a maioria dos meus pacientes está realmente pedindo sessões de telemedicina.

Norris: Você mencionou um ponto interessante sobre como nos adaptamos. Um, quando você disse “alto funcionamento”, sempre devo ter cuidado ao usar esse termo. Mesmo só eu, estou funcionando bem agora, mas talvez se eu não tomar uma xícara de café pela manhã e dormir, não estou tão funcional. Eu penso sobre isso.

A próxima coisa que penso é, como se aplica a todos nós, as três coisas principais em que sempre pensamos na psicoterapia. Outros autores já disseram isso, mas em termos desses temas, eles são: O que você pode controlar, quem é você e em que pode confiar? Se estamos acostumados a ter todas essas coisas, particularmente a parte de controle onde temos uma rotina definida, isso pode causar um pouco de angústia. Não temos como nos adaptar da maneira que estamos acostumados ou não temos os mesmos recursos, então isso é difícil.

A próxima coisa que penso enquanto você fala sobre isso é, para todos nós, flexibilidade psicológica. Até que ponto somos flexíveis em termos de mudança de nossos estilos de enfrentamento? Voltando ao nosso ponto anterior com a esquizofrenia, acho que dependendo do estilo de vida de alguém, da maneira como as pessoas lidam ou vivam, pode – e tenho certeza que receberemos muitos comentários diferentes sobre isso – tornar mais fácil para se adaptar à crise.

Fui treinado em Nova York, por exemplo, e tive a sorte de trabalhar com muitos pacientes que haviam enfrentado situações difíceis, ou que eram sem-teto e sabiam sobreviver muito bem sem uma série de coisas. Lembro-me, em 2004 ou qualquer outra época, daquela grande oscilação de energia que despejou toda a eletricidade na Costa Leste. Eu era um peixe fora d’água. Eu estava tipo, uau, o que está acontecendo? Alguns dos meus pacientes, que estão acostumados a se adaptar com muito poucos recursos, estavam bem.

Novamente, acho que enquanto você fala, Dr. Chen, realmente nos faz começar a pensar sobre toda a nossa resiliência, como lidamos com isso. Também penso sobre a flexibilidade psicológica e como todos nós começamos a explorar nossa própria resiliência subjacente, independentemente de você ter esquizofrenia, transtorno bipolar, desmoralização, esgotamento, o que quiser.

Eu quero voltar a algo, porque você disse que praticava em instalações correcionais.

Chen: Passei um breve período de tempo no início da minha carreira em uma instituição correcional. Infelizmente, é uma unidade correcional que funciona como hospital estadual para pacientes com esquizofrenia. Tive a experiência no início da minha carreira fazendo isso por um período de tempo.

Norris: Infelizmente, poucos psiquiatras têm experiência em instituições correcionais, inclusive eu. Acho que o público ficaria muito curioso sobre quaisquer pontos de vista que você gostaria de compartilhar conosco.

Chen: Eu acho que a parte infeliz sobre os indivíduos com esquizofrenia em instituições correcionais é que, em primeiro lugar, eles podem estar submedicados. Isso muitas vezes leva ao desastre. As instalações correcionais são muito estruturadas e, às vezes, é difícil para os indivíduos com esquizofrenia seguir uma estrutura muito rigorosa.

Também trabalhei em um programa diurno por um período de tempo. Você está constantemente tendo que redirecionar esses pacientes. A questão de ter que redirecionar os pacientes em uma unidade correcional é que eles são redirecionados por policiais correcionais, que geralmente acabam aplicando algumas ações muito punitivas a esses pacientes.

Certamente, pessoalmente, não acho que a instituição correcional seja o local certo para muitos de nossos pacientes com esquizofrenia. Acho que nesta crise do COVID-19, pacientes com esquizofrenia podem não ser capazes de seguir as instruções em termos de usar máscaras. Isso pode funcionar em detrimento deles no ambiente correcional.

Voltando a algo que você apontou anteriormente em termos de isolamento, a esquizofrenia geralmente torna mais fácil se esconder em seu quarto. Cresci com um irmão com esquizofrenia. Eles podem se distanciar socialmente por dias, e a pandemia não parece ser um grande problema quando as instruções são o distanciamento social isolado.

Em termos de resiliência, acho que esta é uma situação única para o indivíduo com esquizofrenia. Este é um momento em que eles podem seguir essas direções naturais, porque essas direções são instintivas para eles. Eu acho que certamente eles podem não ter resiliência em outros ambientes, porque eles podem ser muito concretos em seus pensamentos. Acho que esta é uma situação única em que eles podem realmente lidar com uma crise global da maneira que somos instruídos a lidar com ela.

Eu vejo muitas pessoas que estão abaladas como resultado do caos do mundo. As coisas estão fechadas; suas vidas não são as mesmas. Como resultado, indivíduos que são realmente rígidos e muito estruturados foram expulsos. Tenho pacientes que costumam ir à academia todos os dias às 5 da manhã. De repente, com 3 meses de pandemia, eles estão se perguntando por que estão se sentindo ansiosos e deprimidos. Tive pacientes acostumados a ir a Alcoólicos Anônimos diariamente, e a perda dessa estrutura foi um prejuízo para eles.

Parece que flexibilidade em sua capacidade de se adaptar a situações certamente é necessária em uma pandemia como esta, na qual não temos realmente um conjunto de regras. Temos que reagir e permanecer à tona.

Norris: Dr. Chen, você levantou alguns pontos extremamente válidos. Agradeço por compartilhar sua própria história pessoal conosco, e uma na medicina em sua própria família. Enquanto penso sobre isso – e novamente, vou dizer transtorno do espectro da esquizofrenia para aqueles médicos e provedores na audiência que trabalham com pacientes psicóticos – não estou tentando pintar um quadro que sirva para todos. Cada paciente é diferente.

Enquanto ouço o Dr. Chen falar, essas são algumas das coisas em que penso. Acho que alguns ou uma certa proporção de nossos pacientes, de certas maneiras, podem seguir as instruções melhor do que nós, no que diz respeito à quarentena. Mas algumas coisas específicas, como usar máscaras e coisas dessa natureza – particularmente em ambientes onde eles não têm acesso ou suporte – podem ser mais difíceis.

A próxima coisa que penso é, novamente, no acesso ao suporte. Podemos realmente ter ambientes que capacitarão nossos pacientes a navegar melhor por isso, porque isso lhes permitirá explorar seus pontos fortes? Por exemplo, quer estejamos alavancando o apoio familiar ou não, quer estejamos aproveitando ou não os serviços de telessaúde, quer estejamos considerando ou não dar injetáveis de ação prolongada aos nossos pacientes para que eles não tenham que ir rotineiramente e obter prescrições?

Se estivermos pensando em todas essas coisas, estamos realmente ajudando todos nós a começar a pensar e focar no círculo de controle.

No meio desta pandemia, temos que aprender e crescer uns com os outros e estar sempre atentos ao que podemos controlar a nós mesmos. Podemos aprender não apenas uns com os outros, mas também com nossos pacientes.

Dr. Chen, senhor, quero agradecê-lo por se juntar a nós no Psychcast, e quero deixá-lo com as palavras finais para nosso público.

Chen: Estamos passando por algo que provavelmente cada um de nós que está vivo nunca passou. Não há um manual em termos de como sairemos desta pandemia, mas acho que precisamos confiar em alguns dos especialistas em doenças infecciosas e ser capazes de sentir que temos algum controle sobre aspectos do seu ambiente, para que todos nós podemos superar isso sem sentir que estamos nos perdendo.

Sei que essa pandemia certamente introduziu a telepsiquiatria no mundo. Espero que isso seja uma coisa positiva em termos de sermos capazes de nos envolver com nossos pacientes com mais frequência e mais cuidado – sermos capazes de vê-los em um ambiente onde estamos essencialmente fazendo visitas domiciliares, como nos velhos tempos. Quero que todos saibam que sairemos dessa como todos nós saímos. Quero compartilhar com o público que, como população humana, saímos dessas pandemias no passado e as coisas vão voltar à normalidade. Fique seguro e viva.

Norris: Muito bem, Dr. Chen. Obrigado por se juntar a nós no Psychcast.