Planos de Saúde
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Sessões com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional | Sessões com terapeuta ocupacional | Sessão de psicoterapia | Atendimento em hospital-dia psiquiátrico | Consultas e internações psiquiátricas | O que fazer quando a operadora ou plano de saúde negar a cobertura? | Perguntas e Respostas
A Resolução Normativa – RN Nº 428, de 07 de novembro de 2017, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), obriga às seguradoras e planos de saúde privados a garantir aos seus contribuintes com contratos a partir de 1999 (Lei 9.656, de 3/06/1998) ou adequados à nova lei os seguintes atendimentos:
– CONSULTAS/SESSÕES COM PSICÓLOGO E/OU TERAPEUTA OCUPACIONAL
1. Cobertura obrigatória de até 40 consultas/sessões por ano de contrato quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (CID F 20 a F 29);
b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do desenvolvimento psicológico (F84).
c. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de síndromes comportamentais associadas a disfunções fisiológicas e a fatores físicos (F 50);
d. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID F 31, F 33);
Prazo: 10 (dez) dias úteis.
– CONSULTAS/SESSÕES COM TERAPEUTA OCUPACIONAL
1. Cobertura obrigatória de até 12 consultas/sessões por ano de contrato, quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de demência (CID F 00 à F 03);
b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de retardo (CID F 70 à F 79).
e. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do desenvolvimento psicológico (F 82, F 83).
Prazo: 10 (dez) dias úteis.
1. Cobertura obrigatória de até 12 sessões por ano de contrato quando preenchido pelo menos um dos seguintes critérios:
a. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos neuróticos, transtornos relacionados com o “stress” e transtornos somatoformes (CID F 40 a F 48);
b. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de síndromes comportamentais associadas a disfunções fisiológicas e a fatores físicos (F 51 a F 59);
c. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos da infância e adolescência (CID F 90 a F 98);
d. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do desenvolvimento psicológico (F 80, F 81, F 83, F 88, F 89).
e. pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos do humor (CID F 30, F 32, F 34, F 38, F 39);
f. Pacientes com diagnóstico primário ou secundário de transtornos mentais e comportamentais devido ao uso de substâncias psicoativas (CID F 10 a F 19).
Prazo: 10 (dez) dias úteis.
– ATENDIMENTO/ACOMPANHAMENTO EM HOSPITAL-DIA PSIQUIÁTRICO
1. Cobertura obrigatória quando preenchido pelos menos um dos seguintes critérios:
a. paciente portador de transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substância psicoativa (CID F10 e F14);
b. paciente portador de esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (F20 a F29);
c. paciente portador de transtornos do humor (episódio maníaco e transtorno bipolar do humor – CID F30 e F31);
d. paciente portador de transtornos globais do desenvolvimento (CID F84).
Segundo a Resolução Normativa n. 428, de 07 de novembro de 2017, as operadoras de plano de saúde são obrigadas a oferecer a mesma amplitude de cobertura da internação hospitalar para os pacientes em acompanhamento em hospital-dia, isso inclui a dispensação de medicamentos injetáveis para o tratamento dos transtornos psiquiátricos que constam da cobertura obrigatória, conforme consta do ANEXO II da RN 428, pg 86, ítem 109: “109 – cobertura de hospital-dia (recurso intermediário entre a internação e o ambulatório, que deve desenvolver programas de atenção e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, visando substituir a internação convencional, e proporcionando ao beneficiário a mesma amplitude de cobertura oferecida em regime de internação hospitalar, inclusive administração de medicamentos, para transtornos mentais, de acordo com as Diretrizes de Utilização estabelecidas no Anexo II desta Resolução”.
Prazo: 10 (dez) dias úteis.
– CONSULTAS E INTERNAÇÕES PSIQUIÁTRICAS
Todos os planos já eram obrigados a cobrir consultas ambulatoriais de psiquiatria e internações psiquiátricas para todos os transtornos mentais desde a Lei 9.656.
O que fazer quando a operadora ou plano de saúde negar a cobertura? (Resolução Normativa Nº 319)
As operadoras de planos de saúde que negarem autorização aos seus beneficiários para a realização de procedimentos médicos deverão fazer a comunicação por escrito, sempre que o cliente solicitar. A informação deverá estar em linguagem clara, indicando a cláusula contratual ou o dispositivo legal que justifique a negativa.
A comunicação por escrito deve ser enviada em até 48 horas para o cliente, por e-mail ou por correspondência. Se descumprir a medida, as operadoras serão punidas com multa de R$ 30 mil.
Na prática, as justificativas por escrito das operadoras poderão ser anexadas a eventuais processos na Justiça. Além da multa por não informar por escritos os motivos de negativa das coberturas previstas em lei, as operadoras estão sujeitas a outras duas multas. A multa por negativa indevida de cobertura é de R$ 80 mil e, em casos de urgência e emergência, R$ 100 mil.
É importante que, neste caso, o beneficiário pegue o número de protocolo de atendimento e, se a informação não chegar em 48 horas, faça uma denúncia à ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar (www.ans.gov.br). Clique aqui para consultar as agências da ANS em todo país!
Caso o plano negue algum procedimento que é de direito do paciente de acordo com as Normas da ANS, o paciente ou seu responsável deve levar a negativa por escrito do plano juntamente com o laudo do seu médico indicando o procedimento até a agência da ANS e protocolar uma denúncia. Este procedimento é conhecido na ANS como Notificação de Intermediação Preliminar – NIP. O fiscal da ANS deve averiguar junto à operadora de saúde o que ocorreu e intermediar a situação entre cliente e operadora. O beneficiário será informado pela própria operadora do desfecho de sua denúncia na ANS e, caso a negativa seja indevida, deverá ser garantido pela operadora o direito ao procedimento coberto, ou então ela será multada pela ANS.
Enquanto aguarda a resposta da denúncia na ANS ou caso o processo não seja bem sucedido, é direito do paciente e do seu responsável recorrer ao Nucleo de Defesa do Consumidor – NUDECON, órgão da Defensoria Pública do Estado. No Rio de Janeiro este órgão fica na Rua São José nº 35 – 13 andar, Ed Menezes Cortes, no Centro, e funciona de 2a a 5a feira, de 8 às 11h. Para maiores informações ligue para o telefone 129.
Os documentos necessários para entrar com um processo na Defensoria Pública contra a operadora de saúde são:
– Identidade e CPF
– Comprovante de residência
– Comprovante de renda
– Carteira do plano de saúde
– Contrato (se possuir)
– Comprovante de pagamento do plano (últimos 3 meses)
– Laudo médico atual, indicando o procedimento, ressaltando sua urgência e os riscos que a falta do tratamento pode causar
Perguntas e Respostas (do site da ANS)
1) Em termos práticos, o que significa para o beneficiário ter esta declaração por escrito?
R: A negativa de cobertura por escrito é um documento físico que contém o posicionamento oficial da operadora. Com este documento o beneficiário tem maior transparência no relacionamento com a operadora e ampliado o seu direito à informação.
2) Por que a operadora não cede por escrito a declaração sem o beneficiário ter que solicitar?
R: O direito à informação está previsto tanto na Constituição Federal, quanto no Código de Defesa do Consumidor. No entanto, não está determinada a forma de oferecimento desta informação.
3) Por que a ANS decidiu regular isso agora?
R: Quando o consumidor entra em contato com a ANS sobre este assunto, ele é informado sobre os seus direitos e sobre as negativas de cobertura legítimas. Nos últimos anos, no entanto, segundo o Conselho Nacional de Justiça (CNJ), o número de demandas judiciais referentes à cobertura de planos de saúde tem crescido. Nestas demandas observou-se a ausência de prestação de informação aos beneficiários pelas operadoras.
4) Este documento serve como prova para demanda judicial?
R: Sim. Apesar de não ser o objetivo principal da norma, todo documento oficial pode ser utilizado como meio de prova.
5) O que é linguagem clara e adequada?
R: Para esta norma, a linguagem clara e adequada é aquela que qualquer cidadão, que não seja profissional de saúde, seja capaz de compreender. As operadoras utilizam argumentos técnicos para a fundamentação do seu parecer, no entanto, nem sempre os beneficiários têm conhecimento do significado destes termos técnicos.
6) Quando a operadora autorizar um material diferente do que foi socilitado pelo médico isso será configurado como negativa de cobertura?
R: De acordo com orientação do Conselho Federal de Medicina (CFM), o médico solicitante deve indicar três marcas de materiais para utilização no procedimento. A operadora deverá autorizar uma delas. Caso contrário será configurada a negativa de cobertura.
7) Como será feita a fiscalização?
R: Através reclamações recebidas pelos beneficiários.A ANS irá verificar se houve a negativa de cobertura e de prestação da informação e julgar.
8) Como o beneficiário poderá provar que solicitou a negativa de cobertura por escrito?
R: No momento em que o beneficiário entrar em contato com a operadora, esta deverá fornecer o número de protocolo gerado por seu serviço de atendimento ao consumidor.
9) Como será o processo se a negativa se der para o hospital e não para o paciente?
R: Ao ser informado pelo hospital que o seu procedimento foi negado, o beneficiário deverá entrar em contato com a sua operadora, solicitando o motivo da negativa de autorização.
10) E nos casos de negativa de cobertura para urgência e emergência?
R: É proibido a negativa de cobertura para urgência e emergência, respeitada a legislação em vigor.
11) Qual o prazo máximo para a operadora comunicar a negativa de cobertura?
R: Respeitados os prazos máximos de atendimento, a operadora deverá fornecer a informação em 48 horas contados da negativa.
