Quais os sintomas?
Sintomas Iniciais
Os sintomas precoces da esquizofrenia, também conhecidos como prodrômicos (do grego pròdromos = precursor), são aqueles que ocorrem meses a anos antes de um primeiro surto. Eles não são específicos da doença e não permitem um diagnóstico precoce do transtorno.
Podem ocorrer comportamento hiperativo (inclusive desde a infância), desatenção e dificuldades de memória e aprendizado, sintomas de ansiedade (inquietação, somatizações, como taquicardia, palpitações e falta de ar), desânimo, desinteresse generalizado e humor depressivo. O início do transtorno pode ser confundido com depressão ou outros transtornos ansioso (Pânico, Transtorno Obsessivo-Compulsivo, Ansiedade Generalizada).
Em alguns casos ocorre interesse demasiado por temas exóticos, místicos, religiosos, astronômicos ou filosóficos, que passam a dominar o cotidiano da pessoa. Dúvidas acerca da sua existência, explicações filosóficas sobre coisas simples da vida e uma necessidade permanente de buscar significados podem deixar a pessoa mais introspectiva e isolada socialmente.
É comum haver, pouco ou muito tempo antes do primeiro surto, dificuldade, ou mesmo, descontinuidade de atividades regulares, como escola, cursos, trabalho, esporte ou lazer. Nota-se também maior dificuldade para viver relações sociais e familiares.
Algumas pessoas podem desenvolver um comportamento mais arredio ou indisciplinado, ter momentos de explosão de raiva ou descontrole emocional diante de situações em que se esperaria maior desenvoltura para resolver os problemas.
A esquizofrenia pode ainda se manifestar sem um período prodrômico muito claro e com desencadeamento rápido dos primeiros sintomas psicóticos.
Sintomas Positivos
Os sintomas positivos estão relacionados diretamente ao surto psicótico. Entende-se por surto psicótico um estado mental agudo caracterizado por grave desorganização psíquica e fenômenos delirantes e/ou alucinatórios, com perda do juízo crítico da realidade. A capacidade de perder a noção do que é real e do que é fantasia, criação da mente da própria pessoa, é um aspecto muito presente nos quadros agudos da esquizofrenia.
A pessoa adoecida pode criar uma realidade fantasiosa, na qual acredita plenamente a ponto de duvidar da realidade do mundo e das pessoas ao seu redor. É o que chamamos de delírio. O delírio pode ter diversas temáticas, inclusive num mesmo surto. As mais comuns são a idéia de estar sendo perseguida por alguém, de ser observada ou de que as pessoas falam dela ou sabem de tudo que se passa na sua vida. Outras idéias fantasiosas, como de cunho religioso, místico ou grandioso também podem ocorrer. Menos frequentemente ocorrem delírios de culpa e de ciúme.
O delírio não é uma criação intencional da pessoa ou motivada por fatores psicológicos ou de relacionamento. Na esquizofrenia, o delírio surge espontaneamente e invade e domina a consciência da pessoa, tirando dela a capacidade de lutar e vencer sozinha suas próprias idéias. É comum ela se sentir acuada e amedrontada, ou então, agir com vigor, mas sem um propósito claro ou racional. O delírio traz consigo uma sensação de sofrimento e fragmentação da própria personalidade, como se a pessoa perdesse o chão, suas referências básicas, o controle de sua própria vida.
Outro sintoma positivo igualmente importante é a alucinação. A pessoa pode ouvir ou ver coisas que não existem ou não estão presentes, como escutar vozes dialogando entre si ou se referindo à própria pessoa, insultando-a ou ordenando que faça algo. Pode ver vultos ou imagens de pessoas, personagens de seu delírio, com as quais é capaz de conversar e interagir. Há casos também de alucinações olfativas (sentir cheiros estranhos), gustativas, táteis (sentir choques ou como se bichos andassem em seu corpo) e dos órgãos internos (como, p.ex., sentir o coração derretendo, órgãos apodrecendo).
Assim como no delírio, o paciente não tem nenhum controle sobre as alucinações. Elas têm igual capacidade de dominar a consciência e influenciar o comportamento. A percepção de uma alucinação é igual a que ocorre para um objeto real, não sendo possível, para o paciente, distingui-la da realidade.
Existem outros sintomas positivos, como acreditar que é outra pessoa ou que tem poderes paranormais, como a capacidade de ler a mente dos outros. O paciente pode fantasiar acerca de seus familiares, acreditando que eles sejam impostores ou sósias, ou confundir pessoas estranhas com alguém familiar.
Os sintomas positivos podem não ocorrer em todos os casos de esquizofrenia e, mesmo quando presentes, podem variar na intensidade e qualidade dos sintomas. Existem pacientes que não possuem muitos delírios e outros que nunca alucinaram. Há os que apresentam mais sintomas de desorganização psíquica e do comportamento e que não apresentam delírios ou alucinações.
Sintomas Negativos
Os sintomas negativos estão mais relacionados à fase crônica da esquizofrenia. Embora possam ocorrer na fase aguda, eles se estendem por mais tempo e predominam a longo prazo. Esses sintomas são chamados também de deficitários, como referência à deficiência de algumas funções mentais, como a vontade e a afetividade.
A falta de vontade, de iniciativa ou da persistência em algumas atividades da vida cotidiana é vista pela maioria dos familiares como sinal de preguiça ou má vontade. Entretanto, este é um sintoma da esquizofrenia. Em graus variados de intensidade, pacientes têm dificuldade de iniciativa, demonstram-se desinteressados ou indiferentes aos desafios e atividades que lhes são propostas. Tendem a escolher atividades mais passivas, onde não é exigido esforço físico ou cognitivo, como assistir TV, ouvir rádio, ou mesmo passar grande parte do tempo ociosos. As deficiências da vontade são responsáveis por grande parte das dificuldades em atividades produtivas, como trabalho e estudos, e sociais, contribuindo para maior isolamento.
A afetividade compreende a nossa capacidade de demonstrar afetos e sentimentos. Para isso usamos nossa mímica facial, os gestos, o tom de voz e a nossa empatia. Alguns pacientes têm dificuldade em expressar e demonstrar seus afetos claramente e isso leva, em geral, a uma falta de empatia e a uma dificuldade de interação e comunicação social. Isto não significa que não tenham sentimentos, que não sejam capazes de reagir emocionalmente ao ambiente e às pessoas. O que está comprometido é a forma de demonstrar seus afetos, mas não a capacidade de sentir emoções.
A fala, o pensamento e as idéias podem estar lentificados ou desconectados, sem um encadeamento lógico para quem está ouvindo. Porém, é importante que familiares e amigos procurem compreender o significado do que está sendo dito, que escutem e acolham a pessoa com suas diferenças e limitações.
Os sintomas negativos, por serem mais duradouros e interferirem com funções básicas como vontade e afetividade, acarretam dificuldades sociais e laborativas que percebemos em muitos pacientes. É fundamental a compreensão e as tentativas de estímulo e apoio, dentro de um contexto sócio-familiar saudável e acolhedor.
Sintomas da Cognição
A cognição pode estar comprometida na esquizofrenia de diversas formas. As mais comuns são a falta de atenção e concentração e o prejuízo da memória. Essas alterações podem ocorrer antes mesmo do primeiro surto e piorar nos primeiros anos do transtorno.
Alguns pacientes têm dificuldade em manter a atenção por longo tempo, tornando-se facilmente distraídos e dispersos. Em uma conversa num ambiente tumultuado e ruidoso, por exemplo, podem não conseguir manter o foco, distraindo-se com estímulos alheios. Isto ocorre devido à incapacidade de inibir completamente estímulos do ambiente que não sejam importantes naquele momento. O comprometimento da atenção também interfere em atividades como leitura e escrita.
Em relação à memória, pode haver dificuldade para buscar lembranças passadas em momentos oportunos, como, por exemplo, quando se está conversando sobre um episódio e o paciente se esquece de mencionar fatos importantes relacionados a ele. O aprendizado também pode estar prejudicado, com maior lentidão para aprender informações novas, que pode ser atribuído à dificuldade na formação de estratégias para aceleração do aprendizado e por problemas na fixação do conteúdo.
Existem outros prejuízos da cognição, como pensamento mais concreto, com dificuldades para abstrair e compreender figuras de linguagem, impulsividade na hora de tomar decisões, fazendo escolhas erradas, baseadas em decisões imaturas de primeiro momento, e disfunções executivas, como dificuldade de planejamento das tarefas, não conseguindo priorizar as mais simples frente às complexas.
Os sintomas da cognição também interferem na vida social e profissional, contribuindo para prejuízos em outras áreas de funcionamento da pessoa, como estudo, trabalho e relacionamentos interpessoais.
Sintomas Neurológicos
Os pacientes com início mais precoce e/ou formas mais graves da esquizofrenia podem apresentar sinais neurológicos, como tiques faciais, prejuízo dos movimentos mais finos (o que os torna mais desajeitados ou estabanados), trejeitos e movimentos mais bruscos e descoordenados, aumento da frequência de piscar os olhos e desorientação direita-esquerda.
Muitos desses sinais também estão presentes em outros transtornos psiquiátricos e neurológicos, como o Transtorno de Tiques e a Síndrome de Gilles de La Tourette. Portanto, a presença isolada desses sintomas, sem os demais característicos da esquizofrenia, não deve sugerir esse diagnóstico.
A explicação para a ocorrência dos sinais neurológicos não é bem conhecida. A maioria não os apresenta e aqueles que são acometidos, os revelam de maneira tênue e que passam despercebidos por pessoas com menor grau de intimidade.
Não existem exames neurológicos, como eletroencefalograma, tomografia computadorizada ou ressonância magnética, capazes de diagnosticar a esquizofrenia. As alterações que podem aparecer nesses exames são inespecíficas e podem ocorrer também em outras doenças psiquiátricas e neurológicas.
Funcionamento Social
O funcionamento social engloba as capacidades de interação e comunicação social, de autonomia, da vida laborativa, acadêmica, familiar e afetiva. Enfim, é tudo aquilo que diz respeito à interação da pessoa com o meio em que vive.
Na esquizofrenia, o funcionamento social pode estar prejudicado pelo conjunto de sintomas que já abordamos, como os sintomas positivos, negativos e cognitivos. É indiscutível que, no período de surto (fase aguda), o funcionamento da pessoa fique muito comprometido, pois os sintomas da crise psicótica afetam o equilíbrio e a sensatez da pessoa, alteram seu comportamento e a capacidade de administrar seus sentimentos e relacionamentos, gerando conflitos. Isso não é exclusividade da esquizofrenia, podendo ocorrer na fase aguda de qualquer transtorno psiquiátrico.
Passada a crise, à medida que a pessoa vai se reestruturando, ela passa a ter mais condições de avaliar e mudar seu comportamento. Entretanto, na esquizofrenia, alguns pacientes permanecem com dificuldades sociais mesmo após a fase aguda. Os sintomas mais impactantes neste período são os negativos e cognitivos, os que mais interferem com o funcionamento do indivíduo.
Alguns ficam com maior dificuldade para relacionamentos, para fazer novas amizades, tendem a se isolar ou a restringir o convívio à família. Em casos mais graves, pode haver limitações para coisas mais simples, como ir a um supermercado ou a um banco, devido a uma inadequação ou inabilidade para agir em situações sociais, com prejuízos para a autonomia da pessoa.
As capacidades de trabalho e estudo também podem ser afetadas, pois dependem da eficiência cognitiva e social. Muitos pacientes conseguem retornar ao trabalho ou à escola após sua recuperação, enquanto outros se beneficiariam de atividades menos exigentes e estressantes. A adequação da vida social e laborativa ao real potencial de cada um é medida sine qua non para sua estabilidade a longo prazo.
Comportamento
O comportamento pode ser afetado pelos sintomas já comentados, como os positivos e negativos, porém alguns padrões de comportamento são mais freqüentes e merecem um comentário à parte. Como a esquizofrenia é um transtorno de apresentação heterogênea, incluindo quadros clínicos muito diferentes, existem pacientes com maior ou menor grau de alteração do comportamento, que também é variável de acordo com a fase da doença (aguda ou crônica).
→ Suicídio
As tentativas de suicídio não são raras na esquizofrenia. Pesquisas apontam que cerca de 50% dos pacientes tenta o suicídio ao menos uma vez na vida, com uma taxa de suicídio consumado em torno de 15%. Esta estimativa é a maior dentre todos os transtornos mentais, inclusive a depressão.
O suicídio pode ocorrer na fase aguda ou crônica, devendo o familiar ficar atento a alguns aspectos: se o paciente fala em se matar, caso refira ouvir vozes ordenando que se fira ou que atente contra a própria vida, quando ocorre intensa ansiedade ou angústia, se ele se mostra depressivo ou se tem algum comportamento auto-agressivo ou autodepreciativo.
A família não deve temer abordar esse assunto com o paciente, pois geralmente ele sente a necessidade de falar disso para obter algum alívio para o seu sofrimento. Caso haja intenção ou risco de suicídio, a equipe responsável pelo tratamento deve ser imediatamente avisada.
→ Agressividade
O comportamento agressivo não deve ser associado à esquizofrenia, pois a maioria dos pacientes não é agressiva em nenhum momento ao longo do transtorno. Uma minoria pode ter reações impulsivas e ataques de raiva ou fúria, geralmente nas fases agudas, como no surto, mas melhorando significativamente com o tratamento.
O familiar deve ter paciência e compreensão e jamais revidar algum ato agressivo, sob o risco de haver aumento da violência e das agressões se tornarem recorrentes ou constantes. Caso seja necessário conter a pessoa, abraçando-a ou imobilizando-a, explique o motivo de sua atitude e tente acalmá-la até a chegada de um auxílio médico.
→ Manias
Alguns pacientes têm um comportamento mais rígido ou repetitivo, com dificuldade para mudar determinados padrões. Isso pode variar de hábitos elementares, como relacionados à higiene, à alimentação e ao vestuário, até hábitos sociais, como rotinas de atividades, atitudes metódicas ou mecanicistas (precisa fazer aquilo naquela ordem e daquele jeito). Alguns podem desenvolver rituais e repetições semelhantes ao transtorno obsessivo-compulsivo (TOC).
O paciente resiste a mudar algumas manias e isto provoca conflitos com a família. Por outro lado, esses comportamentos não podem ser mudados na base da imposição ou da força, devendo o familiar ter muito diálogo e paciência. Deve procurar, aos poucos, convencê-lo das desvantagens e encorajá-lo a melhorar suas atitudes.
→ Solilóquios e risos imotivados
Solilóquios é o termo técnico para quem fala sozinho. Há pacientes que os apresentam nas fases agudas, quando respondem às alucinações (vozes ou pessoas imaginárias). Outros têm esse comportamento na fase crônica, falando baixinho ou simplesmente mexendo os lábios e cochichando.
Os risos imotivados ocorrem quando o paciente ri sem motivo aparente ou fora de um contexto. Esses sintomas são, na maioria das vezes, automáticos e involuntários, sem que ele possa controlá-los inteiramente. A irritação de terceiros pode inclusive intensificá-los.
Abuso de drogas
O uso e abuso de drogas lícitas e ilícitas é comum na esquizofrenia. Entre as drogas lícitas, os tranqüilizantes, o álcool, a cafeína e o cigarro são os mais comuns. O café ou bebidas cafeinadas (principalmente a coca-cola) são usados pelos seus efeitos estimulantes, enquanto o álcool e tranqüilizantes, pelos efeitos ansiolíticos ou sedativos. O cigarro é usado para controle da ansiedade, mas também porque alivia alguns efeitos colaterais do medicamento (efeitos de impregnação). Essas substâncias podem interferir com o metabolismo e a ação terapêutica dos antipsicóticos, medicamentos utilizados no tratamento da esquizofrenia. No caso do álcool, é crescente o número de pacientes que desenvolvem o alcoolismo pelo consumo abusivo e contínuo da substância, o que agrava muito o prognóstico da esquizofrenia.
No que tange às drogas ilícitas, a maconha e a cocaína são as mais utilizadas, embora preocupe o crescimento do número de usuários de crack nas grandes cidades. O ecstasy é mais usado em festas e de forma recreativa. A maconha parece ter um papel desencadeador da psicose, ainda não muito bem conhecido. Quando associado à esquizofrenia, a dependência química tem um papel devastador para a doença, aumentando sobremaneira o número de recaídas. Pacientes com dependência de drogas devem ser levados a tratamentos em centros especializados paralelamente ao tratamento para a esquizofrenia.
Classificação
A esquizofrenia pode ser classificada em tipos distintos de acordo com sua apresentação clínica.
→ Esquizofrenia paranóide
É caracterizada pelo predomínio de sintomas positivos (delírios e alucinações) sobre os sintomas negativos. Em geral, os pacientes apresentam tramas delirantes bem estruturadas e alucinações, com alterações de comportamento compatíveis com suas vivências psíquicas, como inquietação ou agitação psicomotora, comportamento de medo ou fuga, ausência de juízo crítico, dentre outras. Nesses casos, o paciente melhora dos sintomas mais agudos com o tratamento, retomando boa parte de suas atividades e relacionamentos, permanecendo com poucos prejuízos na fase crônica, já que os sintomas negativos não estão tão presentes. Podem ocorrer sintomas cognitivos que dificultam a retomada de algumas atividades após a fase aguda.
→ Esquizofrenia hebefrênica ou desorganizada
Nesse caso há predomínio dos sintomas negativos e de desorganização do pensamento e do comportamento sobre os sintomas positivos. Alucinações e delírios podem não ocorrer, ou se ocorrerem, não são uma parte importante do quadro, que se caracteriza mais por um comportamento pueril ou regredido, desorganização do pensamento e do comportamento, dependência de terceiros para atividades mais básicas, perda da autonomia, desinteresse, isolamento ou perda do contato social e afetividade mais superficial ou infantil. Os sintomas mais agudos, como a desorganização do pensamento e do comportamento, podem melhorar com o tratamento, mas alguns sintomas negativos podem persistir e dificultar mais a retomada das atividades. Ocorrem alterações cognitivas, principalmente relacionadas à atenção, memória e raciocínio, que podem trazer prejuízos sociais e laborativos.
→ Esquizofrenia Catatônica
É o tipo menos comum, caracterizado por sintomas de catatonia na fase aguda. O paciente pode falar pouco ou simplesmente não falar, ficar com os movimentos muito lentos ou paralisados (p.ex., numa mesma posição por horas ou dias), recusar se alimentar ou ingerir líquidos, interagir pouco ou simplesmente não interagir com ninguém, embora desperto e de olhos abertos. O tratamento melhora os sintomas de catatonia, podendo o paciente permanecer com sintomas negativos e cognitivos na fase crônica. Há casos em que, na fase aguda, podem ocorrer comportamento agitado e repetitivo sem um propósito claro ou identificável.
→ Esquizofrenia Indiferenciada
Quando os sintomas positivos e negativos estão igualmente presentes, havendo delírios e alucinações em intensidade semelhante aos sintomas negativos e desorganizados, classifica-se o tipo como indiferenciado. A evolução e o prognóstico nesses casos são muito variáveis, geralmente pior do que na esquizofrenia paranóide, porém superior ao tipo hebefrênico.
→ Esquizofrenia Simples
Em casos em que os sintomas negativos ocorrem isoladamente, sem sintomas positivos e de desorganização, e não há uma diferença bem delimitada entre as fases aguda e crônica, optou-se por chamar de esquizofrenia simples. Alguns autores equivalem esse diagnóstico ao transtorno de personalidade esquizotípico, caracterizado por afetividade superficial ou imprópria, falta de vontade e comportamento excêntrico ou desviante, com tendência ao isolamento e desinteresse social. Os sintomas negativos ocorrem mesmo sem um surto psicótico que os preceda.
→ Esquizofrenia Residual
Utilizado para tipificar quadros mais crônicos, de longos anos de evolução ou que evoluem rapidamente para um comportamento mais deteriorado, com muitos prejuízos sociais e para a autonomia da pessoa, afetando sua capacidade de comunicação, inclusive verbal, gerando passividade ou falta de iniciativa, lentidão psicomotora, monotonia e prejuízos inclusive para o autocuidado e higiene pessoal.
